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河南省省直基本医疗保险参保人员转诊转院手续审批
2014-09-01 00:00   审核人:

参保人员住院期间因病情或条件所限需转往外地住院治疗的,由三级甲等医院相应科室副主任以上医师填写《河南省基本医疗保险参保人员转诊转院审批表》,经科主任签署意见,医院医保科(办)审核盖章,本人所在单位同意后报省医保中心批准。

填写《省医保中心异地就医报销登记表》,并出示以下证件及资料:

一、本人身份证、医保卡、医疗保险手册、交通银行卡(出示原件,留存复印件);

二、转诊转院审批表;

三、入院记录、手术记录、出院记录、出院证明、相关检查报告单复印件(需加盖就诊医疗机构印章);

四、医疗费用汇总清单;

五、有效收费单据(原件);

六、因发生急、危重疾病就近住院(非选定的三家医院)的须提供急诊证明(需加盖用人单位公章)、急诊病历资料;

七、需专门提供的其他资料。

河南省省直基本医疗保险参保人员转诊转院审批表.doc

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